Jak často mám nárok na zubní protézu? Všechno, co potřebujete vědět o nahrazování zubů podle zákona

Chcete vědět, kdy máte právo na novou zubní protézu? Mnoho lidí si myslí, že když jim protéza přestane sedět nebo se rozbije, můžou si hned objednat novou. To ale není pravda. V České republice platí jasná pravidla, která říkají, jak často máte nárok na zubní protézu od zdravotního pojištění. A tyto pravidla se liší podle toho, jestli potřebujete částečnou, celkovou nebo náhradu za ztracený zub.

Co se počítá jako nárok na zubní protézu?

Nárok na zubní protézu neznamená, že si ji můžete dát kdykoliv chcete. Je to právo, které vám poskytuje zdravotní pojištění, ale jen za určitých podmínek. Když říkáme „zubní protéza“, myslíme tím celou řadu zařízení: částečné protézy (při ztrátě několika zubů), celkové protézy (při ztrátě všech zubů), nebo fixní náhrady jako mosty nebo implantáty, pokud jsou pokryty pojištěním.

Ne každá náhrada zubu je stejná. Pokud jste si dali protézu před pěti lety a teď se vám začíná špatně držet, nemůžete si hned objednat novou jen proto, že vám nevyhovuje. Zdravotní pojištění platí za novou protézu jen tehdy, když uplynul minimální časový interval od posledního vyhotovení.

Kolik let musí uplynout mezi dvěma protézami?

Podle zákona o zdravotním pojištění (č. 48/1997 Sb.) máte nárok na novou zubní protézu po uplynutí:

• 5 let - pro částečné zubní protézy (např. akrylové nebo kovové s kovovými záclonami)
• 5 let - pro celkové zubní protézy (horní nebo dolní)
• 10 let - pro fixní náhrady, jako jsou mosty nebo implantáty, pokud jsou hrazeny pojištěním

Tyto lhůty se počítají od data vydání protézy, ne od data jejího prvního použití nebo od chvíle, kdy jste si ji poprvé dali. Pokud jste si protézu dali 15. ledna 2021, můžete si novou objednat nejdříve 15. ledna 2026.

Tato pravidla platí pro všechny pojištěnce, bez ohledu na věk, příjem nebo zdravotní stav. Ani starší lidé, kteří mají problémy s držením protézy, nemají nárok na novou dříve, jen proto, že jim protéza bolestí nebo se jim nevyhovuje. Pokud se protéza rozbije dříve než uplyne 5 let, pojištění pokryje jen opravu, ne novou výrobu.

Co když se protéza rozbije nebo ztratí?

Je běžné, že se protéza někdy rozbije, ztratí nebo se poškodí. Pokud se to stane před uplynutím 5leté lhůty, zdravotní pojištění nezaplatí za novou protézu. Ale zaplatí za její opravu. To znamená:

• Protržený akryl - oprava je hrazena
• Uvolněný zub nebo záclona - oprava je hrazena
• Shodil se kovový prvek - oprava je hrazena
• Protéza se ztratila - nehrázeno, pokud neuplynuly 5 let

Problém je, že některé zubní lékárny nebo protetikové nechtějí dělat opravy, protože jsou méně výdělečné než výroba nové protézy. Pokud vám řeknou, že „to už se neopravuje“, můžete požádat o druhé stanovisko. Opravy jsou v zákoně zakotvené a měly by být k dispozici.

Pokud jste protézu ztratili (např. jste ji vyhodili s odpadem nebo jste ji ztratili na cestě), pojištění to nezohlední. V takovém případě musíte platit novou protézu z vlastní kapsy, pokud ještě neuplynuly 5 let.

Co když máte jen jeden zub ztracený?

Mnoho lidí si myslí, že když jim chybí jeden zub, mohou si dát implantát nebo most za pojištění. To je nesprávné. Zdravotní pojištění pokrývá náhradu jednoho zubu jen v případě, že:

• Chybí zub v zadní části úst (např. moláry)
• Chybí zub, který je mezi dvěma zdravými zuby
• Chybí zub, který je nutný pro správné žvýkání

Pokud vám chybí přední zub nebo zub, který není kritický pro žvýkání, pojištění nehrázi náhradu. V takovém případě máte nárok jen na částečnou protézu, pokud je vám to zdravotně nutné. Jinak je to na vás - musíte si to zaplatit sami.

Co se stane, když máte více než jednu protézu?

Někteří lidé mají jak horní, tak dolní protézu. V takovém případě se každá protéza počítá zvlášť. Pokud jste si dali horní protézu v roce 2022 a dolní v roce 2024, můžete si novou horní protézu objednat v roce 2027 a novou dolní v roce 2029. Lhůty se nekombinují. Každá protéza má svůj vlastní 5letý cyklus.

Pokud jste si dali obě protézy ve stejný den, pak máte nárok na obě nové protézy po uplynutí 5 let od toho dne. Nezáleží na tom, která z nich se nejvíc poškodila - obě musí čekat na stejnou lhůtu.

Co když se vaše zuby zhoršují a potřebujete novou protézu dříve?

Je možné, že vám po 3 letech protéza přestane sedět kvůli změně kosti nebo ztrátě tkáně. To je běžné, zejména u starších lidí. V takovém případě máte nárok na úpravu protézy, ale ne na novou výrobu. Zubař vám může:

• Přidat akryl do protézy (tzv. „přizpůsobení“ nebo „přidání materiálu“)
• Změnit tvar protézy pro lepší držení
• Přidat speciální těsnění nebo pásy

Tyto úpravy jsou hrazeny zdravotním pojištěním i před uplynutím 5 let. Pokud vám zubař říká, že „to už nejde opravit“, můžete požádat o druhé stanovisko. Některé zubní kliniky mají zkušenosti s těmito úpravami a dokáží protézu znovu přizpůsobit, i když je stará.

Co když jste si protézu dali v zahraničí?

Pokud jste si protézu dali v zahraničí (např. v Německu nebo Maďarsku) a chcete v ČR požádat o novou, musíte mít platný doklad o tom, kdy a jak byla protéza vyrobena. Bez toho zdravotní pojištění nemůže zkontrolovat, zda uplynuly 5 let.

Je třeba předložit:

• Platný účet nebo fakturu od zahraničního protetika
• Popis protézy (typ, materiál, datum výroby)
• Potvrzení od zdravotní pojišťovny, že se jedná o náhradu zubů

Bez těchto dokumentů se počítá, že jste si protézu dali poprvé v ČR - a tedy vám může být odmítnut nárok na novou protézu, i když jste ji měli už 6 let v zahraničí.

Co je jiné než protéza - a co pojištění nepokrývá?

Ne každá náhrada zubu je protéza. Pojištění nehrázi:

• Implantáty - tyto jsou většinou plně na vás, i když některé pojišťovny dají malou částku (např. 1000-2000 Kč)
• Moderní materiály - např. keramické zuby namísto akrylových
• Estetické úpravy - např. bílejší zuby, úprava tvaru
• Zubní krytky - pokud nejsou zdravotně nutné

Pokud chcete lepší materiál nebo rychlejší zpracování, musíte doplatit. To je zcela legální a běžné. Zdravotní pojištění pokrývá jen základní, funkční řešení - ne luxusní.

Kdo rozhoduje, zda máte nárok?

Ne zubař. Ne protetik. Ne vaše pojišťovna. Rozhoduje zákonná lhůta. Zubař vám může říct, že je čas na novou protézu, ale on nemůže přinutit pojišťovnu, aby zaplatila, pokud ještě neuplynuly 5 let.

Pokud vám zubař řekne: „Můžeme vám dát novou protézu, ale musíte doplatit“, je to pravda. Ale pokud vám řekne: „Máte nárok na novou“, a ještě neuplynuly 5 let, pak vás vede k chybě. Vždy si nechte vystavit datum výroby protézy na dokladu - to je vaše nejlepší důkaz.

Co dělat, když vám protéza bolestí?

Bolest není důvod na novou protézu. Ale je důvod na úpravu. Pokud vám protéza tlačí na dásně, pálí nebo způsobuje rány, požádejte o úpravu. Většina zubních lékáren má možnost provést rychlou úpravu během jedné návštěvy.

Pokud vám to někdo odmítne, můžete se obrátit na svou pojišťovnu. Všechny pojišťovny mají závazek zajistit, aby protéza nezpůsobovala bolest. Pokud vám to odmítnou, můžete podat stížnost - a často se vám to vyřeší.

Co se stane po 5 letech?

Po uplynutí 5 let máte plný nárok na novou protézu. Nezáleží na tom, jak dobře vaše stará protéza drží. Nezáleží na tom, zda jste ji používali každý den. Nezáleží na tom, zda jste si ji nechali vyrobit v drahé klinice.

Právo na novou protézu je automatické. Stačí, když se obrátíte na svého zubaře, který vám vydá potřebné dokumenty. Pojišťovna pak přijme žádost a vydá potvrzení o hrazení.

Nezapomeňte: pokud jste si protézu dali v roce 2020, můžete si novou dát už od 1. ledna 2025. Pokud jste to ještě neudělali, máte právo na to i dnes. Nečekáte na „ideální čas“ - máte právo na to už teď.

Co dělat, když se vám protéza nevyhovuje?

Některé protézy jsou prostě nevyhovující - i když jsou nové. To se stává. Pokud vám protéza při mluvení padá, nebo vám neumožňuje žvýkat, můžete požádat o novou výrobu - ale jen pokud uplynuly 5 let. Pokud ne, můžete:

• Požádat o úpravu
• Požádat o testování držení pomocí speciálního lepidla
• Požádat o přizpůsobení podle vašeho tvaru dásní

Nezaměňujte nevyhovující protézu za špatnou. Často stačí drobná úprava, aby se vám protéza stala příjemnou. Nezapomeňte: pojištění neplatí za estetiku - ale platí za funkčnost.